Деятельность медицинской организации в системе ОМС . Актуальные вопросы правового регулирования

описание семинара

Предварительная регистрация обязательна. Регистрация участников - по тел.: (812) 494-69-45, 8-960-232-20-97

содержание семинара

1.Участие медицинской организации в обязательном медицинском страховании.

1.1. Порядок вступления в ОМС. Оформление договора и взаимодействие  со страховой медицинской организацией. Правовые вопросы. На что обратить внимание? Работа в рамках ОМС в период переоформления или приостановки действия лицензии. Отзыв лицензии стразовой медицинской организации, отзыв лицензии медицинской организации – последствия для оказания услуг и расчетов в рамках ОМС. Реестр медицинских организаций.

1.2.Порядок предоставления услуг пациентам в рамках ОМС. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования". Требования к полису ОМС. Страховой полис в электронной форме. Программа гарантий медицинской помощи и перечень медуслуг в рамках ОМС. Недопустимость отказа в предоставлении медицинских  услуг. Услуги гражданам, не имеющим страхового полиса, неработающим пациентам, в случае прекращения деятельности страховой медицинской организации и т.д., услуги иностранцам. Соотношение платных медицинских услуг и  услуг в рамках ОМС. Взимание платы за лекарства в рамках ОМС, бесплатные препараты, предоставление скидок. Информирование пациентов, специальные требования  к сайту медицинской организации, информационным стендам.

1.3.Расчеты в сфере ОМС. Целевое использование средств. Тарифы. Авансирование. Определение стоимости услуг. Необходимая документация для получения денежных средств (реестры счетов, акты и т.п.). Порядок оформления. Вопросы снижения оплат, доплат. Правовые основания для отказа в оплате или неполной оплаты оказанных медицинской организацией услуг в  сфере ОМС. Понятие законченного страхового случая. Примеры из практики и рекомендации участникам.

1.4.Порядки и стандарты качества медицинской помощи. Обязательное выполнение требований порядков и стандартов как основание для получения оплаты услуг в рамках ОМС.  Правовой статус документов. Обязательность применения. Действия медицинской организации в отсутствие порядка и стандарта, отклонение от требований порядков и стандартов в целях оказания услуг.

1.5.Организация документооборота и внутреннего контроля объемов и качества медицинской помощи в сфере ОМС. Порядок. Формы документов, бланки.  ПРИКАЗ ФОМС от 16 августа 2011 г. N 146, ПИСЬМО ФОМС от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/и. Изменения в бланки. Медицинская, учетно-отчетная документация. Персонифицированный учет в рамках ОМС.

1.6.Проверки ТФОМС медицинской организации. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230. Порядок и сроки проведения проверки. Виды проверок (медико-экономический контроль (МЭК), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), экспертиза качества медицинской помощи (ЭКК).) Что проверяет ТФОМС? Права  и обязанности ТФОМС и медицинской организации входе проверки. Оформление итогов проверки. Какие решения могут быть приняты по итогам проверки? Порядок обжалования решений ТФОМС. Соблюдение врачебной тайны при контроле. Акты МЭК, МЭЭ, ЭКК – оформление, правовой статус.

1.7.Виды нарушений при предоставлении медуслуг в рамках ОМС (дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации, нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов).

1.8.Ответственность медицинской организации в рамках ОМС.

• Виды наказаний и размеры штрафов. Санкции ТФОМС, страховых организаций. Уменьшение сумм финансирования.
• Жалобы пациентов в рамках ОМС. Правовые последствия для медицинской организации.
• Возмещение ущерба и морального вреда пациентам.
• Порядок привлечения медицинской организации к ответственности.
• Претензии и иски от страховых медицинских организаций.
• Административная ответственность.

1.9.Рекомендации по защите интересов медицинской организации. Взыскание задолженностей с ТФОМС, страховой организации.